甲状腺炎(thyroiditis)可分为急性、亚急性和慢性甲状腺炎。其中只有急性甲状腺炎与细菌感染有关,但极少见;亚急性甲状腺炎与病毒感染有关;而最常见的为慢性淋巴细胞性甲状腺炎(又称桥本甲状腺炎),此病与感染无关,而是一种自身免疫性疾病。此外还有木样甲状腺炎,又称为慢性纤维性甲状腺炎等,临床上较罕见。 一、分类及特点 1. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis)、桥本甲状腺肿或桥本病,是一种自身免疫性疾病。在血中可检测出多种抗体,如抗甲状腺球蛋白抗体(ATG)、抗甲状腺微粒体抗体(ATMA)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)及抗甲状腺细胞表面抗体等。甲状腺组织出现大量淋巴细胞、浆细胞及纤维化,临床表现为无痛性弥漫性甲状腺肿,对称,质韧,有的质硬,较大者可产生压迫症状如呼吸困难、吞咽困难等,在病变初期可有短暂的甲亢表现,以后会出现甲状腺功能减退。 2. 亚急性甲状腺炎 又称De Quervain 甲状腺炎,与病毒感染有关,多见于30-40 女性。多在发病前1-2周有上呼吸道感染病史,表现为甲状腺突然肿胀、发硬及疼痛,并多伴有耳颞部疼痛,有的病人可出现吞咽困难。病人可有发热、血沉增快。病程约为3个月,愈后甲状腺功能多不减退。 3. 急性甲状腺炎 极少见,又称急性化脓性甲状腺炎(acute suppurative thyroiditis),与细菌或真菌感染有关。起病急,可出现高热、甲状腺肿块,触痛明显,局部皮肤发红、发热。 二、诊断 主要依据临床表现和实验室检查。 1. 临床表现:多数病人可能出现甲状腺肿大、结节、疼痛与压痛。有一些病人咽部疼痛可能会被误诊为上呼吸道感染。 2.实验室检查:一些自身免疫性抗体升高,如抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体明显增高。亚急性甲状腺炎病人血沉增快等。 有时,甲状腺癌产生的疼痛及甲状腺肿大易被误诊为甲状腺炎,应该引起注意。 三、治疗 1. 除急性甲状腺炎需要使用抗生素治疗外,其它甲状腺炎均无需抗生素治疗。 2. 甲状腺炎的治疗主要为针对甲状腺大小和功能异常所做的对症处理。 (1)若甲状腺功能正常,无明显压迫症状,可随诊观察,无需治疗。 (2)若肿大的甲状腺压迫邻近器官或影响外观,可服用甲状腺素治疗使腺体缩小。 (3)若存在甲状腺功能减退,则服用甲状腺素(优甲乐)治疗。即使如亚甲炎的一过性甲减,出现甲减症状者也可临时甲状腺素替代治疗。 (4)若出现甲亢,可使用抗甲状腺药物、β受体阻滞剂等治疗。一般甲状腺炎引起的甲亢无需手术或131碘治疗。 (5)糖皮质激素可使肿大的腺体变小,症状减轻,但停药后可能复发,且激素存在一定的潜在不良作用,所以要谨慎使用激素治疗。 (6)甲状腺炎病人的甲状腺质地韧硬,有时与甲状腺癌较难鉴别,需要行穿刺检查或手术病理检查。 (7)在甲状腺炎的观察或治疗期间,应定期检测甲状腺功能,以调整药物的剂量,病人不要自行用药、改变药物剂量或停药。 多数甲状腺炎可出现甲状腺功能减退,甚至为永久的甲减,有关甲减的病因、危害及治疗详见我的另一篇文章:《甲减的病因、危害及治疗》。
2010年中华医学会内分泌学分会公布的中国首次甲状腺疾病流行病学调查结果显示:“甲减”患病率已达6.5%(每15人中即存在1位甲减患者)。甲减正日益成为威胁人民群众健康的一大杀手。 一、病因 甲减的病因很多,主要有: 1. 甲状腺炎 (1)慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎),较常见。 (2)亚急性甲状腺炎(亚甲炎)。 2. 医源性原因 (1)如治疗甲亢时,甲状腺组织切除过多、应用131碘超量、服抗甲状腺药物剂量过大等。 (2)甲状腺良恶性肿瘤手术切除后,尤其甲状腺癌手术后。 3. 甲状腺组织发育不良、先天性甲状腺激素合成障碍。 4. 在地方性甲状腺肿地区,因严重缺碘而引起甲减。 5. 垂体前叶功能减退或下丘脑病变。 二、危害 甲减的发病率虽高,但很容易被忽视。全世界98%的患者并不知道自己已经患病,仅有2%的甲减患者主动求医。 甲减病人可以出现: 1. 精神神经系统:情感淡漠、表情淡漠、记忆力减退、智力低下、老年痴呆、眩晕、头痛、嗜睡,甚至昏迷; 2. 心血管系统:心动过缓、低血压,甚至心衰; 3. 消化系统:厌食、纳差、腹胀、腹泻、便秘,甚至恶心与呕吐; 4. 生殖系统:不育、不孕、早产、月经紊乱,男性阳萎、性欲减退,女性性冷淡等。注意:孕妇甲减会引起胎儿身体及智力发育障碍,生出呆小病的患儿。 5.其它:体格发育迟缓、发育不良、体型异常、粘液性水肿、眼睑浮肿、四肢乏力、甚至肌无力。 三、治疗 甲减的治疗简单、方便,而且很便宜。 1. 严重缺碘而引起甲减应补充碘,如食用加碘盐、含碘丰富的海带等食物、碘化油软胶囊等。 2. 亚甲炎引起的甲减可随着亚甲炎的治愈而好转。 3. 垂体前叶功能减退或下丘脑病变者应治疗原发病。 4. 其它原因引起的甲减需要终生服药治疗:左旋甲状腺素钠片(如优甲乐)。建议每天晨起空腹口服补充一次甲状腺素即可。具体的剂量应根据病人甲减的程度及病人对甲状腺素的耐受性来决定。
参考《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》(中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会) 随着人们健康意识的提高,进行体检的人越来越多,目前多数体检已经把甲状腺检查作为常规检查项目。通过医生查体触诊甲状腺结节(thyroid nodule)的检出率为3%~7%,但借助高分辨率超声的检出率可高达20%~76%。中国首次城市社区甲状腺疾病流行病学调查显示:甲状腺结节的患病率为18.6%,即每5人中就有近1人存在甲状腺结节的问题。 由于人民群众对甲状腺结节了解得不多,很多人在体检中发现甲状腺结节后过度紧张,过度担心,盲目投医,有的结节不需要手术而被手术了,有的结节不需要治疗而滥用过多的药物。这种盲目的治疗不但加重了病人的经济负担,浪费了医疗资源,更重要的是还影响了病人的健康。 甲状腺结节是各种原因导致甲状腺内出现的一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺癌仅占甲状腺结节的5-15%。也就是说,大部分甲状腺结节是良性的,是“好的”。 一、发现结节后需要作进一步检查 1. 实验室检查: 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。 2. 甲状腺超声检查: 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点等,从而对结节的良恶性做出判断(详见下篇文章:《超声鉴别甲状腺结节的良恶性》)。 3. 细针穿刺抽吸活检(FNA): 术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB是敏感度和特异度最高的方法。FNA诊断甲状腺癌的敏感度为83%,特异度为92%,阳性预测率为75%,假阴性率为5%,假阳性率为5%。 术前FNA检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术,并帮助确定恰当的手术方案。但要注意,FNA不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。 凡直径>1cm的甲状腺结节,均可考虑FNA检查。但在下述情况下,FNA不作为常规:①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”;②超声提示为纯囊性的结节;③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径<1 cm 的甲状腺结节,不推荐常规行FNA。 但如存在下述情况,可考虑超声引导下FNA:①超声提示结节有恶性征象;②伴颈部淋巴结超声影像异常;③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史;⑤18F-FDG PET显像阳性;⑥伴血清Ct水平异常升高。 4. 甲状腺核素显像: 在单个(或多个)直径>1cm的结节伴有血清TSH降低时,甲状腺131I或99mTc核素显像可判断结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。“热结节”绝大部分为良性,一般不需细针穿刺抽吸活检。 不建议将CT、MRI 和PET-CT作为评估甲状腺结节的常规检查。 二、治疗 1. 多数良性甲状腺结节无需治疗。 多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊治疗。少数情况下,可选择手术治疗、TSH抑制治疗、131I治疗,或者其他治疗手段。不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节,包括TSH抑制治疗、131I治疗、无水酒精注射(PEI)、经皮激光消融术(PLA)和射频消融(RFA)等。 2. 出现下列情况者应行手术治疗: ①出现与结节明显相关的局部压迫症状; ②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者; ③肿物位于胸骨后或纵隔内; ④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。 3. 手术原则: ①在彻底切除甲状腺结节的同时,尽量保留正常甲状腺组织。 ②应慎重使用全/近全甲状腺切除术式。其适应证为:结节弥漫性分布于双侧甲状腺,导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。 ③术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。 4. 手术有风险,选择需谨慎。 因为大部分甲状腺结节是良性的,是不需要手术治疗的。不必要的手术会造成颈部气管周围的粘连,一旦以后甲状腺出现恶性肿瘤等必须手术的情况时,下一次手术会因为颈部的粘连而增加难度,增加发生手术并发症的机会。有些病人的结节不需要手术而手术了,手术后还发生了并发症,有的可能终身残疾,如有位病人甲状腺囊肿在某医院手术后发生了喉返神经损伤,终身声音嘶哑,发音困难;还有病人因甲状腺结节在某医院手术后发生了甲状旁腺损伤,出现了严重的低血钙等。
甲状腺癌(thyroidcancer)分为:乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。前两种为分化型甲状腺癌,占90%多,预后好。后两种少见,预后差,尤其未分化癌预后极差。不同类型的甲状腺癌治疗方法不同。甲状腺癌的治疗包括手术、甲状腺激素治疗、放射核素治疗及外放射治疗等。一、手术治疗手术治疗是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法。包括甲状腺本身的手术,以及颈淋巴结清扫。1.甲状腺的切除范围:根据2012年9月《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》,对分化型甲状腺癌(DTC),包括乳头状癌及滤泡状腺癌,要选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。根据2012年美国NCCN指南,对甲状腺髓样癌应行全甲状腺切除术。甲状腺未分化癌多数发现时已经无法经手术切除。2.颈淋巴结清扫:(1)在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下,行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。(2)对临床颈部非中央区淋巴结转移的DTC患者,行侧颈区淋巴结清扫术。(3)对部分临床颈部中央区淋巴结转移的DTC患者,行择区性颈淋巴结清扫术。对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层,以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。二、甲状腺激素治疗分化型甲状腺癌(DTC)术后应行甲状腺激素治疗。详见另一篇文章:《甲状腺癌术后如何服用优甲乐》三、放射核素治疗131I是DTC术后治疗的重要手段之一。131I治疗包含两个层次:一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织(131Iablationforthyroidremnant),简称131I清甲;二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶,简称131I清灶。详见另一篇文章:《甲状腺癌术后的放射核素131I治疗》。四、外放射治疗主要用于未分化型甲状腺癌和部分无法切除且放射碘治疗无效的分化型甲状腺癌。
超声检查在甲状腺结节的诊断过程中具有重要的作用。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。 一、下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性: ①纯囊性结节; ②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节,99.7%为良性。 二、以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大: ①实性低回声结节; ②结节内血供丰富(TSH正常情况下); ③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如; ④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化; ⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。 注意:通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。 近年来,弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多,其临床价值有待进一步研究。 参考2012年9月《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》
来自2012年9月《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》(中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会) 分化型甲状腺癌(DTC)包括甲状腺乳头状癌及滤泡状腺癌,手术后应进行TSH抑制治疗,也就是口服优甲乐治疗。 对患者个体而言,抑制治疗的L-T4剂量为达到其TSH抑制目标所需的剂量。对已清除全部甲状腺的DTC患者,抑制治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量,平均约为1.5~2.5 μg/kg/d;老年(尤其年龄80岁以上)患者中,达到TSH抑制的L-T4剂量较年轻人低20%~30%,原因在于老年人甲状腺激素外周降解率的降低大于口服吸收率的下降。 L-T4(优甲乐)的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例:年轻患者直接启用目标剂量;年龄50岁以上的患者,如无心脏病及其倾向,初始剂量50 μg/天;如患者有冠心病或其它高危因素,初始剂量为12.5~25 μg/天,甚至更少,增量更缓,调整间期更长,并严密监测心脏状况。L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。 L-T4剂量调整阶段,每4周左右测定TSH,达标后1年内每2~3个月、2年内每3~6个月、5年内每6~12个月复查甲状腺功能,以确定TSH维持于目标范围。 早餐前空腹顿服L-T4最利于维持稳定的TSH水平。如有漏服,应服用双倍剂量,直至补足全部漏服剂量。部分患者需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整L-T4用量(冬增夏减)。应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物:与维生素、滋补品间隔1小时;与含铁、钙食物或药物间隔2小时;与奶、豆类食品间隔4 小时;与消胆胺或降脂树脂间隔12 小时。每次调整L-T4剂量后4周左右(年长者较久),TSH可渐达稳态。妊娠期间切不可盲目停药。 TSH抑制治疗最佳目标值应满足:既能降低DTC的复发、转移率和相关死亡率,又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用、提高生活质量。迄今为止,对这一最佳目标值尚无一致意见。 近年来,TSH抑制治疗的理念发生了转变,提倡根据双风险评估结果,既兼顾DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险,制定个体化治疗目标,摒弃单一标准。基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标mU/LTSH 抑制治疗的副作用风险DTC 的复发危险度初治期(术后1年)随访期高中危低危高中危低危高中危*<0.10.5#-1.00.1-0.5#1.0-2.0(5-10年)***低危**<0.10.1-0.5#<0.10.5#~2.0(5-10年)****: TSH 抑制治疗的副作用风险为高中危层次者,应个体化抑制TSH 至接近达标的最大可耐受程度,予以动态评估,同时预防和治疗心血管和骨骼系统相应病变;**: 对DTC 的复发危险度为高危层次、同时TSH 抑制治疗副作用危险度为低危层次的DTC 患者,应定期评价心血管和骨骼系统情况;***: 5~10年后如无病生存,可仅进行甲状腺激素替代治疗;#: 表格中的0.5 mU/L 因各实验室的TSH 正常参考范围下限不同而异。
分化型甲状腺癌(DTC)包括:乳头状癌及滤泡状腺癌。其手术后可进行放射核素131I治疗。 131I(131碘)是DTC术后治疗的重要手段之一。131I治疗包含两个层次:一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织(131Iablationforthyroidremnant),简称131I清甲;二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶,简称131I清灶。1.131I清甲的意义:①利于通过血清Tg和131I全身显像(wholebodyscan,WBS)监测疾病进展。②131I清灶治疗的基础。③清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像(SPECT)/CT融合显像等有助于对DTC进行再分期。④可能治疗潜在的DTC病灶。2.清甲治疗的适应证:目前对术后131I清甲治疗的适应证尚存争议,主要问题集中于低危患者是否从中获益。结合ATA的推荐、国内的实际情况和临床经验,建议对DTC术后患者进行实时评估,根据TNM分期,选择性实施131I清甲治疗。总体来说,除所有癌灶均<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外,均可考虑131I清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期(6个月)内妊娠者和无法依从辐射防护指导者,禁忌进行131I清甲治疗。3.131I清灶治疗:对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶,可选择性应用131I清灶治疗。首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。清灶治疗6个月后,可进行疗效评估。如治疗有效(血清Tg持续下降,影像学检查显示转移灶缩小、减少),可重复清灶治疗,两次清灶治疗间宜相隔4~8个月。若清灶治疗后血清Tg仍持续升高,或影像学检查显示转移灶增大、增多,或PET-CT发现新增的高代谢病灶,则提示治疗无明显效果,应考虑终止131I治疗。参考2012年9月《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》
近年来,甲状腺癌(thyroid carcinoma)的发病率呈明显上升趋势,尤其在女性中发病率明显升高。上海CDC2011年发布的2010年恶性肿瘤报告显示甲状腺癌已上升至女性恶性肿瘤第五位,占比为6.02%,目前比例还在升高,在现有患者中占女性第三位(7.74%),男性第十位(2.73%)。 按病理类型可分为: 1. 乳头状癌 乳头状癌是最常见的甲状腺癌,约占成人甲状腺癌的80%以上。低度恶性,易发生颈淋巴结转移,但预后较好。 2. 滤泡状腺癌 约占15%左右,中度恶性,有侵犯血管倾向,可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。较少发生颈淋巴结转移,预后稍差于乳头状癌。 3.未分化癌 约占1%左右,多见于老年人。发展迅速,高度恶性。早期即可发生颈淋巴结转移,易侵犯周围组织,如气管、喉返神经、食管等,还能经血行发生肺、骨等远处转移。往往发现时已无法手术切除,存活率极低,预后极差。 4.髓样癌 占3%左右。不同于其它三种癌,其来源于滤泡旁降钙素(calcitonin)分泌细胞(C细胞),并有家族遗传倾向,因肿瘤分泌降钙素,病人可出现腹泻、颜面潮红、低血钙等典型表现。预后不如乳头状癌,但较未分化癌好。 总体来说,乳头状癌及滤泡状腺癌为分化型癌,目前约占95%以上,预后较好。一旦发生转移,大部分可行放射核素131碘治疗。